Klachtenformulier huisartsenpraktijk Hartje Dorp

Uw gegevens:

Naam
Adres
Postcode, woonplaats
telnr
BSN nr

 

Omschrijving van uw klacht.

 

Over welke datum/periode gaat uw klacht?

 

Ondertekening

Naam
Datum	Handtekening:

Stuur het ingevulde formulier per post naar: Kerkstraat 4, 6151 CL Munstergeleen of mail het naar huisartsenhartjedorp@ezorg.nl. We zullen dan snel contact met u opnemen. Een andere optie is dat u zich meldt bij de Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg (SKGE) www.skge.nl. Dit is gratis.